我是一名“小柴胡”医生
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国医大师张志远先生临证70年精华录（620）
少阳病与小柴胡汤
《伤寒论》口苦、咽干、目眩，为少阳提纲，“脉弦细，头痛发热者属少阳”，是对少阳病的症状补充；强调不要盲目催汗，丧失津液，转入阳明，文中没有言及应投小柴胡汤。少阳虽可开小柴胡汤，小柴胡汤并不施治所有之少阳病，如柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤证，忽视这个关键性问题，就会犯小柴胡汤包揽少阳一切证的错误。吴七先生曾说：头痛发热应当解表，给予小柴胡汤药不对证；往来寒热，才是小柴胡汤的适宜目标。
1990年老朽于徂阳诊一男子，感冒数日，口苦、呕恶、头痛、身上无汗，按少阳病处理，授予小柴胡汤；吃了两剂，病情未减，反而体温不降、血压升高、头痛加剧。乃改为黄芩加半夏生姜汤，含白芍10克、黄芩15克、半夏10克、甘草3克、生姜15片、大枣10枚（擘开），突出生姜、黄芩；日饮一帖，连服三天，微汗而解，霍然得愈。通过此案，足以说明小柴胡汤是少阳主方，却非能治所有少阳病的疾患。
小郎中按
本文中张老解读了一些我们对小柴胡汤容易忽视的一些问题，其主要思想是：“有是证用是方”，不可认为小柴胡汤可以包治一切少阳病。关于小柴胡汤本号也谈过很多次，基本认识都相对清楚，诸位可参考下文研究体会。
国医大师张志远之小柴胡汤解表
小柴胡汤的四证——国医大师张志远先生临证70年精华录（526）
麻黄汤、小柴胡汤不升血压—国医大师张志远先生临证70年精华录（399）
小柴胡汤不统治少阳病
小柴胡汤去人参
小柴胡汤加青蒿
小柴胡汤内有四杰
投小柴胡汤不必拘于四症
文中张老分享的这个医案，小郎中认为有讨论的价值，理清本医案背后的医理对我们学习和应用中医治疗外感疾病至关重要。案中张老提示患者是一名男子，未标注年龄，从以前张老的行文特点看应该是一个青年或者中年男子，这表明患者身体素质应该相对较好。感冒数日没有出现严重的变证和坏证，也说明了患者体质尚可。患者症状表现头痛、无汗，说明还有表证存在，此处无汗是一个关键点，后面我们在讨论。口苦、呕恶属于少阳半表半里的特点表现，因此这个患者属于一个太阳少阳合病的状态，张老按照少阳治疗给予小柴胡汤，属于正法正治，但是没完全好，反而出现变证。“体温不降、血压升高、头痛加剧”，这些症状为什么会出现？是辨证错误还是用药方向性错误？这些都需要我们思考。结合张老后续给出的治疗方案来看，辨证应该没有错误，按少阳治疗，但是药物用错了，更准确地说是用药不够精准恰当。张老改的处方是小柴胡汤去人参加白芍。突出黄芩和生姜用量。那么我们分析为什么。1.为什么去人参？前面讨论了患者的体质状态，应该没有明显气虚表现，因此去人参？2.为什么加白芍？小郎中认为病位在少阳没有问题，服用小柴胡汤后出现的坏证表现，应该就是柴胡的使用不当有关，正常使用小柴胡汤治疗感冒的情况下，柴胡用量应该加大，一般20克以上，此时用柴胡疏肝清热和解少阳，但是柴胡的药势是向上向外升举的，这种趋势有一个基础，就是患者肝血肝阴相对充足，如果患者阴血不足，大量使用柴胡就会出现以上坏证表现，不仅仅是在本案中，我们在使用升提类处方（如东垣的一些方剂，补中益气汤，升阳散火汤等等）时也一定要注意患者的阴血状态，那么患者阴血不足有没有体现呢？小郎中认为无汗症状是阴虚不足的体现。有人说无汗也可能是表寒闭郁的表现，是的，但是由于张老案中的四诊信息不够全面，我们无从得知，如果再有患者的舌脉参考我们会有更准确的结论，按照后续治疗方案推测，患者的脉象应该是浮弦细数，中取弦滑数，沉取弦细的表现。3.为什么突出黄芩和生姜的用量，一是为了用生姜解除表闭状态，二是用黄芩清肝胆热，让整体处方处于一个清降的趋势。4.案中还有一个重要信息点是微汗而愈，这点希望能引起学者重视，无汗说明患者营血未得到滋养，卫气还在闭郁状态，疾病得不到缓解；过汗则会加重营血损伤，耗损卫气，疾病也得不到治愈，因此刚刚好的微汗状态是一种最佳的选择。
小郎中临证中使用小柴胡汤的几率很高，更确切的说是用柴胡类方比较频繁。临证中没有做过确切统计，大约60%-70%左右的处方都和柴胡类方有关，小柴胡汤、四逆散、逍遥散、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤都是小郎中经常使用的方剂，这些方剂按照病机特点对证使用疗效非常好，希望大家认真研究学习。最后小郎中附图两张，是陈潮祖先生对小柴胡汤的解读，诸位可仔细体会。
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文章来源: 国医大师张志远精华录
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